相談シートの入力（交通事故用）

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相談シート内容を入力する画面です。

画面の指示に従いながら入力を完了し、最後に［入力を完了し、確認画面へ進む］ボタンを押してください。

※必須項目以外は、分かる範囲でご入力ください。

お客様側の情報
例）山田太郎
例）やまだたろう
例）090-1234-5678
例）tarou-yamada@example.com
※再度同じアドレスを入力し、正しいものかご確認ください。
例）tarou-yamada@example.com
ハイフン(-)もご入力ください。
〒
※住所検索ボタンで郵便番号から「都道府県」および「市区町村」まで自動入力されます。
都道府県
番地まで
※建物名や○○方など、その他住所の入力。
建物名など
※クリックで開くカレンダーで選択するか、直接入力して下さい。
例）1982-12-09
例）会社員
例）主婦（家事従事者）
相手方側の保険会社情報
例）ソニー損保
例）たなか　
例）田中
例）03-1111-1111
例）090-1111-2222
例）insurance@example.com
例）やまだ　
例）山田
例）03-2222-2222
例）090-1111-2222
例）insurance@example.com
お客様側の保険会社情報
例）ソニー損保
   
例）たかはし　
例）高橋
例）03-3333-3333
例）090-1111-2222
例）insurance@example.com
例）さとう　
例）佐藤
例）03-4444-4444
例）090-1111-2222
例）insurance@example.com
事故・怪我の情報
※入力欄クリックでカレンダーが開き、日付を選択できます。（カレンダー部分の「年月」部分をクリックすると、月・年を移動できます。）
※分かる範囲でご入力ください。
事故時、同乗者の情報
  
同乗者の入力欄を追加
その他
※気になることなど何でもご入力ください。
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「同乗者の有無」を選択してください。